Przyczyny nagłego pogorszenia zdrowia u chorych leczonych hospicyjnie.


W okresie terminalnym chorób nowotworowych i zaawansowanych chorób przewlekłych często występują różne stany nagłe, które w warunkach domowych mogą powodować stres i panikę u opiekunów. Co prawda nie zawsze rodzina, czy bliscy mogą spełnić wszystkie zalecenia zgodnie ze sztuką medyczną, jednak często wiedza i świadomość jak udzielić pomocy działa uspakajająco na bliskich chorego.Poniżej przedstawiam kilka najczęstszych dolegliwości wymagających szybkiej interwencji.silny ból zespół żyły głównej górnej szybko narastający plyn w jamie opłucnej szybko narastający plyn w jamie otrzewnej

  • krwotok
  • ucisk na rdzeń kręgowyostre zatrzymanie moczu
  • ostry ucisk na tchawicę lub duże oskrzela
  • napad drgawek

SILNY BÓL  

Należy podać choremu kolejną dawkę leku przeciwbólowego – jego rodzaj zależy od dotychczas przyjmowanych preparatów.
Jeśli pacjent dotychczas otrzymuje jedynie nie sterydowe leki przeciwzapalne (np.Pyraldina, Paracetamol, Ibuprofen itp.) ulgę powinno przynieść podanie kolejnej dawki tego leku. Preferowane są preparaty rozpuszczalne w wodzie lub w postaci czopków do odbytniczych z uwagi na szybszy proces wchłaniania.
Jeśli pacjent stosuje leki opioidowe należy podać mu przynajmniej 1/3 dawki jednorazowej stosowanego leku, dotyczy to zarówno preparatów tramadolu jak i morfiny. Preferowane są preparaty o krótkim okresie działania, czyli Tramadol np. w kroplach, lub tabletkach (nie w formie retard – działają dłużej), morfina w formie syropu lub tabletek Sevredol – działa 4 godziny (można ją połknąć lub trzymać pod językiem do czasu rozpuszczenia)
Jeżeli pacjent ma założony „motylek” do podawania leków pod skórnie można także zastosować w tej formie morfinę w dawce 2,5-5mg i np. Midazolam w dawce 1-5mg celem uspokojenia. Efekt próbnej dawki morfiny oceniamy po około 2 godzinach. Następne dawki (co 4 godziny) dobieramy według reakcji na wstępną dawkę. Z leków uspokajających wygodniejszy jest Midazolam ze względu na krótszy czas działania i możliwość podawania podskórnego. W bólach o charakterze kolkowym można dodatkowo podać Buskolizynę (podskórnie, lub dożylnie).
Konieczny jest stały kontakt z lekarzem prowadzącym, weryfikowanie dawek leków w zależności od stanu pacjenta i prowadzenie leczenia zgodnie z jego zaleceniami.
należy wykluczyć stany wymagające pilnej interwencji (np. złamanie patologiczne kręgu z kompresją rdzenia, złamanie patologiczne kości długich, zawał mięśnia sercowego, perforacja owrzodzenia żołądka lub dwunastnicy, niedrożność przewodu pokarmowego ostry zastój moczu itp.)
W dalszym postępowaniu dąży się do uśmierzenie bólu spoczynkowego (np. zwiększenie dawki morfiny) dostosowanie postępowania do przyczyny, zapewnienie przespania nocy, uwzględnienie psychosocjalnych i egzystencjalnych przyczyn bólu, dopiero po ustaleniu stałej dawki dobowej leków przeciwbólowych można zastosować preparaty o powolnym kontrolowanym uwalnianiu, które działają około 12 godzin.

 

ZESPÓŁ ŻYŁY GŁÓWNEJ GÓRNEJ

Spowodowany jest uciskiem guzów pierwotnych i przerzutowych śródpiersia lub zakrzepicą żyły głównej górnej i związanym z tymi stanami utrudnieniem odpływu krwi z dorzecza żyły głównej górnej (głowa, kończyny górne, klatka piersiowa)

Najczęstsze objawy:

  • duszność
  • ból głowy i ból w klatce piersiowej
  • trudności w połykaniu
  • obrzęk twarzy, szyi i/lub kończyn górnych
  • zaczerwienie i/lub sinica twarzy
  • przepełnienie żył szyjnych
  • kaszel, chrypka
  • obfite krwawienie po nakłuciu żył kończyn górnych
  • wzrost  ciśnienia śródczaszkowego
  • zakrzepica żyły głównej górnej

Pozycja siedząca lub półsiedząca pozwala na mniejsze odczuwanie duszności, a podanie tlenu do oddychania może zmniejszyć dyskomfort chorego.
Leczenie polega na doraźnym opanowaniu objawów i próbie leczenia onkologicznego, zwłaszcza radioterapii.
Stosujemy kortykosterydy w dużych dawkach (Dexamethason do ustnie, Dexaven w formie injekcji) oraz leki moczopędne (Furosemid do żylnie lub do mięśniowo), aby przez działanie przeciwobrzękowe zmniejszyć masę uciskających tkanek, a tym samym ucisk na żyłę główną górną.
Leki zmniejszające wydzielanie oskrzelowe (Buscolysin) podajemy aby zahamować produkcję i tak już dużej ilości wydzieliny przez przekrwioną śluzówkę oskrzeli.
Częściowe lub nawet całkowite ustąpienie objawów można uzyskać u około 80% chorych, dlatego warto podjąć próbę radioterapii  lub chemioterapii paliatywnej, jeśli tylko stan ogólny chorego na to pozwala.

SZYBKO NARASTAJĄCY PŁYN W JAMIE OPŁUCNEJ towarzyszy najczęściej nowotworom płuca, sutka i jajnika

 

 Najczęstsze objawy:

  • ból
  • kaszel
  • duszność
  • nadmierne wysklepienie połowy klatki piersiowej
  • osłabienie szmeru pęcherzykowego

Leczenie: po konsultacji z lekarzem prowadzącym

  • Leki przeciwbólowe
  • Leki przeciwkaszlowe (Kodeina)
  • Leki moczopędne (Furosemid)
  • odbarczenie

odbarczenie – jednorazowo upust płynu poprzez nakłucie jamy opłucnej, wykonywane przez lekarza. U chorych z prognozowanym krótkim okresem przeżycia oraz wymagających częstych punkcji odbarczających można założyć stały drenaż jamy opłucnowej. Chorym z lepszym rokowaniem co do czasu przeżycia można zaproponować zabieg pleurodezy, czyli podania doopłucnowo środka drażniącego (doksacykliny, talku, bleomycyny) wywołującego stan zapalny opłucnej i zrosty opłucnowe zapobiegające gromadzeniu się płynu wysiękowego.  SZYBKO NARASTAJĄCY PŁYN W JAMIE OTRZEWNEJ Zwany często wodobrzuszem, najczęściej towarzyszy rakowi jajnika, śluzówki trzonu macicy, sutka, jelita grubego, żołądka i trzustki.

Objawy alarmujące:

  • duszność
  • znaczne powiększenie obwodu brzucha
  • zespół uciśniętego żołądka ( nudności, wymioty)
  • niedrożność jelit (nie oddawanie gazów i stolca)

Leczenie: po konsultacji z lekarzem prowadzącym

  • odbarczenie (usunięcie płynu przez nakłucie powłok brzusznych)
  • leki moczopędne
  • przy nawracającym wysięku – cytostatyk dootrzewnowo (BLEOMYCYNA)
  • stały drenaż

KRWOTOK

Krwotok masywny zdarza się niezbyt często u chorych w stanie terminalnym choroby nowotworowej. Jest to z reguły krwotok ze zniszczonego nowotworem dużego naczynia krwionośnego.
Najważniejsze jest, aby pozostać z chorym „do końca” a nie opuszczać go szukając pomocy.
Celem naszym jest uspokojenie chorego i opanowanie stresu spowodowanego wystąpieniem krwotoku (widok dużej ilości krwi, osłabienie, nagłe pogorszenie stanu ogólnego i przeczucie zbliżającej się śmierci).
Lekami, które mogą znaleźć zastosowanie w tej sytuacji są leki uspokajające i opioidowe leki przeciwbólowe.
Zwykle stosujemy Midazolam podskórnie, oraz Morfinę, którą podajemy w celu zmniejszenia odczuwania duszności i uspokojenia chorego podskórnie w dawce wynoszącej 1/6 dawki dobowej morfiny stosowanej aktualnie u chorego.
Można także podawać leki doodbytniczo, co jest  mniej stresujące dla nie medycznych opiekunów chorego. Stosujemy Diazepam w mikrowlewkach doodbytniczych oraz czopki Morfinowe.
Jeśli przewidujemy w dalszym rozwoju choroby możliwość wystąpienia krwotoku dobrze jest wcześniej przygotować kolorową pościel, ręczniki, opatrunki uciskowe i leki jw.

UCISK NA RDZEŃ KRĘGOWY

Występuje w zaawansowanym stadium choroby nowotworowej, głównie: raku sutka, oskrzela, prostaty i obecnością przerzutów do kości (kręgosłupa)

Najczęstrze objawy:

  • ból
  • utrata czucia w kończynach poniżej ucisku
  • porażenie lub niedowład spastyczny odczuwane poniżej ucisku
  • zaburzenia czynności zwieraczy
  • kurcze mięśni grzbietu i kończyn dolnych

Objawy mogą występować:

  • nagle, gdy dojdzie do złamania patologicznegookolicy kręgów, nawet po niewielkim urazie,
  • powoli w przypadku rozrost guza nowotworowego w obrębie kręgosłupa.

Do postawienia rozpoznania konieczna jest wykonanie RTG, mielografii lub tomografii komputerowej.

 

Leczenie:

Niezbędny jest szybki kontakt z lekarzem prowadzącym, gdyż tylko do 24 godzin od wystąpienia objawów możliwe jest 30% – 50% zachowanie funkcji neurologicznych (np powrót ruchomości kończyn dolnych)

Najczęściej stosowane leczenie:

  • sterydy
  • leki przeciwbólowe
  • radioterapia
  • chemioterapia
  • hormonoterapia 
  • chirurgiczna dekompresja rdzenia:
  • odbarczenie tylne
  • odbarczenie przednie
  • gorset stabilizujący kręgosłup
  • pielęgnacja skóry, profilaktyka odleżyn
  • OSTRE ZATRZYMANIE MOCZU

    Przyczyny mogą być bardzo różne np.:

    • choroby nowotworowe – naciek szyi pęcherza moczowego przez
    • raka prostaty
    • rak szyjki macicy
    • rak odbytnicy
  • stosowane leki
    • opioidy,
    • alkaloidy belladonny
    • trójcykliczne leki przeciwdepresyjne
  • zaparcie i nagromadzenie stolca w bańce odbytnicy
  • skrzepy w pęcherzu moczowym u chorego wcześnej cewnikowanego
  • późny objaw kompresji (uszkodzenia) rdzenia kręgowego
  • ostra infekcja pęcherza moczowego
  • Najczęstsze objawy:

    • silny ból w dole brzucha
    • powiększenie obwodu podbrzusza
    • nie oddawanie moczu samodzielnie lub jego brak w worku, jeśli pacjent ma założony cewnik moczowy

     

    Leczenie:

    Należy założyć pacjentowi cewenik Folleye’a do pęcherza moczowego. Jeśli z jakichkolwiek przyczyn zabieg ten nie powiedzie się konieczny jest kontakt z najbliższym oddziałem Urologii, gdzie można założyć np. przetokę nadłonową (cystofix) pod kontrolą USG.

     

    OSTRY UCISK NA TCHAWICĘ LUB DUŻE OSKRZELA

    Występuje w nowotworach gardła dolnego, krtani, tarczycy, przełyku i w guzach śródpiersia. Najczęściej niedrożność spowodowana jest wrastaniem nowotworu do światła dróg oddechowych, obrzękiem guza i okolicznych tkanek lub też uciskiem z zewnątrz. Przyczyną niedrożności może też być aspiracja ciała obcego do dróg oddechowych.

    Najczęstszy objaw:

    • silna duszność.

     

    Leczenie:
    Niezbędny jest szybki kontakt z lekarzem prowadzącym, wybór metody leczenia zależy od przyczyny niedrożności, stanu chorego oraz dostępności danej metody w ośrodku leczącym.

    • kortykosterydy (Dexamethason, Dexaven) – mają przez zmniejszenie obrzęku tkanek zmniejszać stopień niedrożności
    • benzodiazepiny – działają uspakajająco
    • leki opioidowe – morfina zmniejszająca odczuwanie duszności
    • tlenoterapia
    • tracheostomia (założenie rurki do oddychania poniżej zwężenia, wykonywana na oddziale laryngologii)
    • radioterapia zmniejsza masy guza, co daje zmniejszenie stopnia niedrożności
    • chemioterapia
    • leczenie chirurgiczne
    • mechaniczne usunięcie mas guza
    • laseroterapia
    • protezowanie dróg oddechowych

    NAPAD DRGAWEK

     

    Przyczyny mogą być bardzo różne np.:

    • guz mózgu
    • zwiększenia ciśnienia śródczaszkowego (np. w zespole żyły głównej górnej)
    • obniżenie poziomu glikemii
    • podwyższony poziom potasu
    • obniżony poziom wapnia 
    • obniżony poziom magnezu.
    • wysoko gorączkujących
    • nagłe odstawienie leków uspokajających

    Leczenie:

    Niezbędny jest szybki kontakt z lekarzem, celem ustalenia przyczyny drgawek, do czasu jego przybycia należy zabezpieczyć pacjenta przed urazami, okryć go, w razie wysokiej temperatury położyć zimne okłady na głowie, karku. Jeśli pacjent jest nieprzytomny nie należy podawać mu niczego drogą do ustną, by nie spowodować zachłyśnięcia.
    Za zgodą lekarza można zastosować:

    • leki przeciwdrgawkowe
    • diazepam (Relanium) w ampułkach, mikrowlewkach doodbytniczych (Relset)
    • midazolam (Midanium, Fulsed, Dormicum, Sopodorm) w ampułkach
    • clonazepam w ampułkach
    • luminal w czopkach, w ampułkach
    • leki przeciwobrzękowe do żylnie, jeśli podejrzewamy, że przyczyną drgawek jest wzrost ciśnienia śródczaszkowego:
    • 20% Mannitol,
    • Dexaven,
    • Furosemid
    • Leki przeciwgorączkowe np. Pyralgina w czopkach, w ampułkach

    Tatiana Pietrzyńska

    lek.med specjalista medycyny paliatywnej, ordynator Oddziału Opieki Paliatywnej Szpitala Powiatowego w Bedzinie