Pielęgnacja skóry z odleżynami u pacjentów objętych opieką paliatywną

Występowanie odleżyn lub owrzodzeń nowotworowych skóry u pacjentów objętych opieką paliatywną stanowi duży problem pielęgnacyjny.
Opieka nad pacjentkami z takim schorzeniem ma za zadanie: poprawę komfortu życia chorego, edukację rodziny w dziedzinie preparatów i opatrunków stosowanych w utrzymaniu właściwej higieny i oraz poprawę kontroli wszystkich negatywnych objawów.

Najlepiej zastosować działania profilaktyczne, by nie dopuścić do powstania odleżyn.
Postępowanie profilaktyczne:

  • częsta zmiana pozycji pacjenta leżącego, unieruchomionego (obracanie na boki nawet co godzinę)
  • zachowanie higieny ( mycie całego ciała chorego 2 razy dziennie, utrzymanie czystości pościeli)
  • natłuszczanie ciała balsamami, kremami
  • Stosowanie materaców przeciw odleżynowych, poduszek  przeciw odleżynowych u pacjentów siedzących
  • Uzupełnianie niedoborów pokarmowych ( preparaty wielowitaminowe, odżywki zawierające białko i sole mineralne)
  • Jeśli mimo starań doszło do powstania odleżyn dążymy do zapewnienia wilgotnego środowiska rany, ochronienia tkanki przed bolesnym wysuszenie i uszkodzeniem nowych okolic, ochronienia przed infekcją i zwalczania  ewentualnie stwierdzonego zakażenia, uregulowania ilości wydzieliny z rany przez zastosowanie odpowiednich opatrunków pochłaniających, zatamowania ewentualnego krwawienia i niwelowania przykrego zapachu.

Pamiętamy także o zastosowaniu środków przeciwbólowych w odpowiednich dawkach wyprzedzając czynności pielęgnacyjne.
Od 40 lat jest preferowana tzw wilgotna metoda leczenia odleżyn, które w takim środowisku ziarninują – goją się dwa razy szybciej. Podstawową zasadą jest więc nie wysuszanie rany ale utrzymanie jej środowiska wilgotnego.

  • zmiana opatrunku w przypadku opatrunku tradycyjnego powinna następować 2 razy dziennie, w przypadku opatrunków nowoczesnych co 3 do 7 dni, chyba że same się odklejają z powodu dużej ilości wydzielina. Jeśli doszło do przyklejenia się opatrunku do tkanek rany należy pomoczyć opatrunek 0,9% roztworem soli fizjologicznej i poczekać, by nie sprawiać niepotrzebnego bólu choremu przy odklejaniu opatrunku
  • ranę przed założeniem opatrunku przemywać należy 0,9% roztworem soli fizjologicznej lub płynem Ringera lub obecnie popularnym roztworem Octenisept.
  • nie należy stosować wody utlenionej ani spirytusu, gdyż uszkadzają powstającą ziarninę.
  • po przemyciu ranę osuszamy gazikami (najlepiej sterylnymi)
  • zakładamy opatrunek, który powinien być o 2 cm większy od średnicy rany: Jeśli zakładamy opatrunek tradycyjny – gazowy, rana powinna być zabezpieczona Sudocremem, kremem Alantanowym, Linomagiem maścią z nagietka lub inną maścią natłuszczającą jej brzegi i chroniącą przed wysuszeniem i przyklejeniem się opatrunku do tkanek
  • (w zależności od zaawansowania odleżyny)

W zależności od rodzaju rany stosujemy odpowiednie postępowanie: środki i opatrunki

  • Rana z martwicą suchą (czarna) – konieczność nawilżenia martwych tkanek, ranę utrzymujemy w środowisku wilgotnym, występuje często konieczność usunięcia chirurgicznego i enzymatycznego martwych  tkanek. Stosujemy np. Hydrożele, opatrunki pierwotne proste, preparaty enzymatyczne.
  • Rana z martwicą wilgotną (żółta) – konieczność oczyszczenia rany i pochłaniania wysięku. Stosujemy Hydrocoloidy i Alginiany preparaty enzymatyczne, środki odkażające, niekiedy oczyszczenie chirurgiczne.
  • Rana ziarninująca powierzchowna z wysiękiem stosujemy opatrunki piankowe, Alginiany, opatrunki złożone, Hydrokoloidy.
  • Rana ziarninująca powierzchowna z małym wysiękiem stosujemy Hydrokolidy, opatrunki złożone, Hydrożele
  • Rany zainfekowane z przykrym zapachem stosujemy opatrunki pierwotne złożone, Dextranomery, preparaty odkażające, opatrunki absorpcyjne lub z metod tradycyjnych maści Dermazin, Argosulfan, Solcoseryl, Acudex.

.

Stosowane materiały opatrunkowe dostępne w sprzedaży aptek możemy podzielić:

Opatrunki absorpcyjne, najczęściej są to sterylne opatrunki gazowe stosowane na rany z dużym wysiękiem.

  • Opatrunki pierwotne nie biorą one udziału w biochemicznym procesie gojenia się rany
  • Opatrunki pierwotne proste np. N/A  Dressing, Ultra Dressing może mogą być stosowane jako pierwsza warstwa systemu bandażowego w połączeniu ze środkami farmakologicznymi np Metronidazolem lub z innymi opatrunkami.
  • Opatrunki pierwotne złożone

Gazowe parafinowe np. Paratulle, Grassolind, Inadine- jest to gaza nasączona parafiną, co zapobiega przyklejania się opatrunku do rany i  uszkadzaniu jej. Mogą być nasączane także środkami przecie bakteryjnymi (Inadine – r-r 10% jodopowidonu, skuteczny przeciw gronkowcowi złocistemu metycylinoopornemu, bez dawania oporności krzyżowej)

 

  • Opatrunki aktywne nakładane są bezpośrednio na ranę
  • Hydrokoloidy są opatrunkami typu okluzyjnego, pod którymi wytwarza się środowisko sprzyjające ziarninowaniu zawierają samoprzylepne żelowe substancje np. Granuflex, Comfeel, Tegasorb, Hydrocol.

Stosuje się je na rany z niewielkim wysiękiem w celu oczyszczenia i ziarninowania, nie stosuje się ich na rany zakażone. Przy zmianie opatrunku pod nim wytwarza się niekiedy żółtawa wydzielina, którą należy zmyć solą fizjologiczną i po osuszeniu założyć nowy opatrunek.

  • Alginiany są stosowane do ran z dużym wysiękiem, wiążą wysięk z rany tworząc struktury żelowe stanowiące ochronę dla tkanek , wykazują też działanie zapobiegające krwawieniu z rany np. Kaltostat, Kaltogel, Sorbosan.
  • Hydrożele w żelu stosowane są do oczyszczania ran z tkanek martwiczych dzięki nawadnianiu tkanek martwiczych i autolizie np. Nu gel, Intra Side, Granugel, Sterigel ( umieszcza się te żele wewnątrz rany pokrywając je opatrunkiem zabezpieczającym)
  • Hydrożele opatrunki są to żelowe opatrunki stosowane na rany suche i ziarninujące, pomagają w ich nawadnianiu, izolują ranę przed bakteriami będąc przepuszalnymi dla tlenu i pary wodnej np. Aqua Gell, Cica Care.
  • Dextranomery stosowane w postaci granulatów przeznaczone do gojenia ran o dużym wysięku, także zainfekowanych np Debrisan, Acudex, Jodosorb.
  • Opatrunki poliuretanowo-piankowe zwane też gąbkami poliuretanowymi stosowane są w ranach o średnim i dużym wysięku, mają też działanie termoregulacyjne, przepuszczają wilgoć i utrzymują wilgoć w ranie, nie stosuje się ich ze środkami przeciwbakteryjnymi i odkażającymi np. Allevyn, Lyofoam.
  • Pochłaniające zapach i wydzielinę, tworzone są na bazie węgla aktywowanego i srebra, stosowane w zakażonych cuchnących ranach np. Actisorb Plus, Kaltocarb, Lyofoam.
  • Opatrunki złożone mają strukturę wielowarstwową
  • Tielle ich warstwa wewnętrzna jest rozpuszczalna w ranie a wysięk pochłaniany jest do warstw głębszych, stosowany jest w leczeniu średniej wielkości ran z wysiękiem bez zakażenia bakteryjnego.
  • Aquacel, Tender Wet włókna hydrokoloidalne mają zdolność samoregulacji wchłaniania wysięku.
  • Fibracol opatrunek koloidowo-algininowy stosowany do ran z wysiękiem, utrzymuje stałą wilgotność rany, sprzyja ziarninowaniu.

Preparaty enzymatyczne np. Iruxol Mono, Fibrolan stosowane są w celu rozpuszczenia martwicy w obrębie rany, nie drażnią skóry zdrowej.

Preparaty odkażające np.

  • Octenisept antyseptyczny do dezynfekcji ran skóry i błon śluzowych, dichlorowodorek octenidyny na bazie glicerolu i wody. Działa bakterio-, grzybo- i pierwotniako-bójczo.
  • Betadine roztwór lub maść na bazie jodu do stosowania zewnętrznego działający antyseptycznie bakterio-,
  • grzybo- pierwotniakobójczo
  • Argosulfan 2% krem zawierający sole srebra działa bakteriobójczo.
  • Metronidazol  żel 1% jest preparatem działającym przeciw bakteriom beztlenowym, ma też właściwości pochłaniania przykrego zapachu

 

 

BIBLIOGRAFIA

  • de Walden-Gałuszko K. Podatawy Opieki Paliatywnej PZWL 2004 s.145-147 Doyle D., Hanks G, MacDonald N (1999) Oxford Textbook of Palliative Medicine   s.650-652
  • Hilgier M. Bóle nowotworowe i ich leczenie Medipress No 2, 2002
  • Leppert W., Łuczak J. Postępowanie paliatywne w nowotworach gruczołu     piersiowego i narządu rodnego Ginekologia Praktyczna 1999: 7(8)s.30,32,34-40
  • Petkow L, Górkiewicz-Petkow A. Nowoczesne opatrunki w leczeniu prztewlekłych ran i owrzodzeń  Medipress supp. 4,2000
  • Regnand C, Allport S.,Stphenson L. Mouth care, skin care,and lymphoedema. ABC of Palliative Care BMJ Books 1998
  • Regard C. A guide to symptom relif in advanced disease egard and Tempest 1998 s.44-47
  • Rostkowska T., Walęck -Matyja K. Obraz siebie i poziom samooceny kobiet po amputacji piersi oraz kobiet ze schorzeniami skóry-analiza porównawcza Psychoonkologia zeszyt 1 tom 7, 2003
  • Twycross R. Factors involved in difficult-to-manage pain  Polska Medycyna Paliatywna Nr 1 tom 4 rok 2005
  • Twycross R. Wilcock A. Symptom management in advenced cancer Redcliffe Medical Press Ltd 2001 s.327-334
  • World Health Organization Geneva Symptom relif i terminal illness 1998 Skin problems s.88-96

Tatiana Pietrzyńska

lek. med, specjalista medycyny paliatywnej, ordynator Oddziału Opieki Paliatywnej Szpitala Powiatowego w Bedzinie