Portal dla pacjentów z chorobami nowotworowymi
oraz osób zainteresowanych onkologią i opieką paliatywną.
banner
Biuletyn informacyjny
Wpisz swój e-mail:

 

Pytanie

Rak Piersi


CZYNNIKI ZWIĘKSZAJĄCE RYZYKO WYSTĄPIENIA RAKA PIERSI

Najsilniejszym czynnikiem predysponującym do rozwoju raka piersi jest płeć żeńska. Zachorowania na raka piersi u mężczyzn stanowią 1% zachorowań u kobiet. Kolejnym istotnym czynnikiem ryzyka jest wiek. Ryzyko powstania raka piersi wzrasta wraz z wiekiem, szczególnie istotnie po 50 r.ż. Zachorowania przed 30 r.ż. są bardzo rzadkie. U ok. 50% kobiet z rozpoznanym rakiem piersi nie można zidentyfikować żadnego ze znanych czynników ryzyka z wyjątkiem płci żeńskiej i czynnika wieku.
Na raka piersi częściej chorują mieszkanki wielkich miast. W zachodniej Polsce zapadalność jest większa niż na terenach wschodnich.
Istotnym czynnikiem ryzyka zachorowania jest rak piersi w wywiadzie. U takiej pacjentki ryzyko wystąpienia raka drugiej piersi szacuje się na 1-3% rocznie. Ryzyko zachorowania na raka piersi zwiększa się również, gdy krewna I-go stopnia miała raka piersi. Gdy wystąpił on po menopauzie ryzyko wzrasta 1,5-krotnie, gdy przed menopauzą – 3 razy. Do powstania raka piersi predysponują również niektóre zmiany łagodne piersi. Hiperplazja związana jest ze wzrostem ryzyka zachorowania 1,5-2 razy. Dołączenie się atypii powoduje wzrost ryzyka do 4-5 razy. Wydłużony czas ekspozycji na hormony estrogenowe spowodowany wczesną pierwszą miesiączką (<12 r.ż.) i późną menopauzą (> 55 r.ż.) jest czynnikiem zwiększającym ryzyko powstania raka piersi. Pierwszy poród w późnym wieku lub bezdzietność są czynnikami zwiększającymi ryzyko raka piersi. Pierwsza zakończona porodem ciąża przed 30 r.ż. oraz karmienie piersią są czynnikami chroniącymi przed powstaniem raka piersi. Istnieje związek miedzy hormonalną terapią zastępczą (HTZ) i występowaniem raka piersi. Badania wskazują, że każdy rodzaj HTZ (doustna, przezskórna, w postaci implantów) zwiększa ryzyko powstania raka piersi, a jest ono największe w przypadku terapii estrogenowo-progestagenowej. Ryzyko wystąpienia raka piersi rośnie wraz z wydłużeniem całkowitego czasu HTZ (1). Ekspozycja na promieniowanie jonizujące (pacjenci leczeni promieniowaniem jonizującym w przeszłości z powodu innych nowotworów złośliwych, u których obszar napromieniania obejmował gruczoł piersiowy) zwiększa ryzyko raka piersi. Wpływ promieniowania jonizującego na ryzyko powstania raka piersi jest niewielki, gdy ekspozycja miała miejsce po 40 r.ż. Również otyłość i spożywanie alkoholu uważane są za czynnik zwiększający ryzyko powstania raka piersi.

GENETYCZNE UWARUNKOWANIE RAKA PIERSI

Rak piersi w około 70% przypadków powstaje sporadycznie - losowo. W tej grupie chorych nie udaje się wykazać związku przyczynowego z mutacją konkretnego genu ani też z większą częstością zapadania na chorobę nowotworową w rodzinie. Prawdopodobieństwo wystąpienia takiego raka wzrasta z wiekiem i zależy również od wielu innych czynników takich jak gospodarka hormonalna, stan menopauzalny, grupa etniczna, sposób życia.
O rodzinnym uwarunkowaniu raka piersi mówi się, gdy wystąpił co najmniej u dwóch krewnych I stopnia. Rodzinnie uwarunkowane raki piersi występują w ok. 30% przypadków. Taki rak może powstać przypadkowo, może wynikać z narażenia członków rodziny na takie same czynniki środowiska, lub może być uwarunkowany genetycznie. Rodzinny rak piersi jest pojęciem szerszym od raka dziedzicznego. Rak dziedziczny musi być potwierdzony analizą rodowodową. Występuje w 5-10 % wszystkich nowotworów złośliwych piersi. Charakteryzuje się młodszym o 15-20 lat wiekiem występowania niż rak sporadyczny, częstymi rakami piersi lub jajnika wśród krewnych, wieloogniskową postacią czy też obustronnym występowaniem. Cechą charakterystyczną dla genetycznie uwarunkowanego raka piersi jest również to, że defekt genetyczny przenosi się z babki na matkę, z matki na córkę (tzw. pionowa transmisja defektu genetycznego) oraz obecnością w rodzinie innych raków np.: jajnika, jelita grubego, prostaty, trzonu macicy czy mięsaków.
Za większość dziedzicznie uwarunkowanych raków piersi (80%) odpowiedzialna jest mutacja w genach supresorowych BRCA 1 i BRCA 2. Z mutacją w tych genach wiąże się również wyższe ryzyko zachorowania na raka jajnika. Prawdopodobieństwo zachorowania na raka piersi u nosicielki mutacji w genie BRCA1 wynosi w ciągu życia 55-85% a prawdopodobieństwo zachorowania na raka jajnika u tej samej chorej wynosi 40-50%. Prawdopodobieństwo zachorowania na raka piersi u nosicielki mutacji w genie BRCA 2 wynosi w ciągu życia kobiety 37-85%. Widać z tego, że nawet u nosicielek mutacji nie musi dojść do rozwinięcia się raka piersi. Z pewnością mutacji muszą towarzyszyć inne czynniki (mutacje innych genów, czynniki środowiskowe, zewnętrzne) (2).
Znane są również inne zespoły chorobowe uwarunkowane genetycznie, które predysponują do powstania raka piersi i są odpowiedzialne za ok. 20% genetycznie uwarunkowanych raków piersi: zespół Li-Fraumeni, zespół Cowdena, zespół Lynch II, zespół Peutz-Jegersa.
Uważa się, że testy genetyczne na nosicielstwo mutacji powinny być rozważane, gdy ryzyko nosicielstwa wynosi ponad 10% (3) i jeśli wykrycie mutacji będzie miało wpływ na decyzje kliniczne.
Trzeba pamiętać, że badanie genetyczne w 50% przypadków może nie dostarczyć wiążących informacji o nosicielstwie. Nie każda osoba, u której wykluczono nosicielstwo mutacji genetycznej jest wolna od ryzyka zachorowania na raka piersi i nie każda, u której mutacje wykryto na pewno zachoruje na raka piersi.

HISTOPATOLOGIA GRUCZOŁU PIERSIOWEGO

W gruczole piersiowym najczęściej powstają nowotwory wywodzące się z tkanki nabłonkowej. Mogą być to łagodne rozrosty jak brodawczak (papilloma) czy gruczolak (adenoma). Mogą również mieć charakter złośliwy i wtedy noszą nazwę raka. Raki można podzielić na nienaciekające i naciekające. Do pierwszej grupy należy rak wewnątrzprzewodowy (intraductal carcinoma, ductal carcinoma in situ (DCIS)) i przedinwazyjny rak zrazikowy (lobular carcinoma in situ (LCIS)). Te nowotwory rozwijają się wewnątrz struktur gruczołowych i są odgraniczone od podścieliska błoną podstawną, która stanowi barierę przed naciekaniem przez komórki raka jego otoczenia. Tradycyjnie raki wewnątrzprzewodowe dzieli się na kilka postaci. Najczęściej występującą postacią jest postać czopiasta (comedo) obserwowana w około 60% przypadków. Pozostałe to sitowata (cribriform), brodawkowata (papillary), drobnobrodawkowata (micropapilary), lita (solid) i pełzająca (clinging) - są często objęte wspólną nazwą non comedo. Można powiedzieć jednak, że podział raków wewnątrzprzewodowych charakteryzuje się niskim wskaźnikiem powtarzalności i posiada niewielką wartość rokowniczą.
Do najczęściej występujących raków naciekających należą rak przewodowy i naciekający rak zrazikowy. Rak przewodowy jest najczęstszym nowotworem złośliwym sutka i stanowi od 65 do 80% przypadków wszystkich nowotworów złośliwych gruczołu piersiowego. Kolejnym pod względem częstości występowania jest naciekający rak zrazikowy, który stanowi od 6 do 12% przypadków raka piersi. Różnice w rokowaniu pomiędzy tymi dwoma typami są niewielkie. Inne, rzadsze typy raków piersi to rak rdzeniasty (medullary carcinoma), rak cewkowy (tubular carcinoma), rak śluzowy (mucinous carcinoma) - rokowanie w tych typach jest nieco lepsze w porównaniu do naciekającego raka przewodowego i zrazikowego.
Odmienną postacią jest rak Pageta (Paget carcinoma). Rozpoznaje się go, gdy naskórek brodawki jest nacieczony przez komórki raka. Niemal zawsze zmianom na brodawce towarzyszy śródmiąższowy rak sutka wewnątrzprzewodowy bądź naciekający. Klinicznie ta postać raka ma obraz nadżerki, strupa lub owrzodzenia na powierzchni brodawki. Rokowanie zależy od typu raka leżącego pod brodawką. Inną odmianą raka sutka jest rak zapalny (inflammatory carcinoma). Termin ten nie odnosi się do konkretnego histopatologicznego typu, lecz opisuje postać kliniczną nacieku. Jest to zwykle zaczerwienienie i obrzęk sutka z towarzyszeniem objawu „skórki pomarańczowej”, który jest wynikiem zatorów z komórek nowotworowych w naczyniach limfatycznych skóry.

Mieszane nowotwory nabłonkowo-łącznotkankowe

Gruczolakowłókniak (fibroadenoma) jest łagodnym nowotworem występującym najczęściej w młodym wieku w postaci spoistego, dobrze odgraniczonego i ruchomego guzka. Z biegiem czasu mogą się one powiększać i prowadzić nawet do zniekształcenia miąższu piersi. Mogą gwałtownie powiększać się w ciąży. Przypadki rozwoju raka na tle gruczolakowłókniaka są niezmiernie rzadkie.
Guz liściasty (tumor phyllodes) jest zmianą otorebkowaną o budowie wykazującej podobieństwo do gruczolakowłókniaka, choć z reguły jest większy. Guzy te mogą mieć charakter łagodny, graniczną złośliwość, bądź prezentować cechy zdecydowanie złośliwe. Mimo, że nie ma jednoznacznych kryteriów złośliwości istnieją pewne cechy jak większa liczba figur podziału czy też obecność martwicy i wylewów krwi świadczące o zwiększonym ryzyku niepowodzenia leczenia. Chociaż większość tych nowotworów zachowuje się w sposób łagodny, ryzyko wznowy miejscowej jest na tyle wysokie, że zaleca się wycięcie zmiany z marginesem niezmienionych tkanek.
Do nowotworów łagodnych pochodzenia łącznotkankowego zalicza się tłuszczaka (lipoma) i naczyniaka (hemangioma).
W łagodnych rozrostach sutka często pojawia się metaplazia apokrynowa (apocrine metaplasia) związana ze zwiększoną aktywnością wydzielniczą komórek często towarzysząca torbielom. Nie wiąże się ona ze zwiększonym ryzykiem rozwoju raka.
Często występującą zmianą w miąższu piersi są torbiele (cystes). Powstają w wyniku wzmożonego wydzielania lub utrudnionego odpływu. One również nie zwiększają ryzyka zachorowania na raka.

DIAGNOSTYKA RAKA PIERSI

Do oceny przydatności poszczególnych metod diagnostycznych często stosuje się określenia: czułość i swoistość metody. Czułość określa odsetek prawidłowo rozpoznanych przypadków (rozpoznania prawdziwie dodatnie), a swoistość – odsetek prawidłowo wykluczonych przypadków (rozpoznania prawdziwie ujemne).

Samodzielne badanie piersi (SBP)

Wykazano, że czas przeżycia kobiet chorych na inwazyjnego raka piersi zależy od wielkości guza. Im guz mniejszy tym przeżycie dłuższe (4).
Propagowanie wśród kobiet SBP ma na celu wykrycie raka piersi w jak najwcześniejszym stopniu zaawansowania. Wiadomo bowiem, że wyleczenie takiego guza jest dużo łatwiejsze, bardziej prawdopodobne i zwiększa się szansa trwałego wyleczenia. Liczne badania przeprowadzone z udziałem wielu setek tysięcy kobiet nie potwierdziły jednak przypuszczenia, że SBP zmniejsza ryzyko śmierci z powodu raka piersi (5). Wytyczne American Cancer Society (ACS) dotyczące wczesnego rozpoznawania nowotworów złośliwych z 2005 r. u kobiet obciążonych przeciętnym ryzykiem zachorowania na raka piersi nie zalecają już wykonywania tego badania raz w miesiącu, począwszy od 20 r.ż. Zwracają jednak uwagę na konieczność informowania o potencjalnych korzyściach (wczesne wykrycie raka piersi), ograniczeniach i ryzyku (zwiększone ryzyko wykrycia zmian łagodnych, które będą podlegały dalszej diagnostyce) związanych z SBP. Kobiety mogą same zadecydować o wykonywaniu SBP regularnie, sporadycznie lub wcale.
Mimo to należy pamiętać, że SBP może być skuteczną metodą zwiększającą świadomość o raku piersi i odgrywać istotną rolę we wczesnym wykryciu raka w szczególności przy braku zastosowania innych metod wczesnego wykrywania raka piersi o udowodnionej skuteczności jak mammografii (6). SBP może mieć szczególnie istotne znaczenie w naszym kraju, gdzie popularność i dostępność uznanych metod diagnostycznych jak mammografia jest ciągle niska.

Kliniczne badanie piersi (KBP)

Kliniczne Badanie Piersi jest przeprowadzane przez lekarza. Składa się na nie oglądanie, badanie palpacyjne i ocena regionalnych węzłów chłonnych.
Celem oglądanie jest znalezienie fizycznych objawów raka piersi. Należą do nich zmiany, które mogą charakteryzować wczesną postać nowotworu, takie jak spłaszczenie zarysu piersi, obszary uwypuklenia lub pogrubienia w jednej piersi, niewidoczne w drugiej. Inne objawy mogą charakteryzować bardziej zaawansowane przypadki: zmiany symetrii, różnice w zabarwieniu skóry, ociepleniu, rysunek naczyń żylnych, wysypki skórne, odbarwienia, widoczne guzki, obrzęk, wyciek z brodawki. Objawy zaawansowanego raka piersi podsumowuje akronim BREAST (z ang. PIERŚ), co oznacza guz piersi (breast mass), wciągnięcie skóry (retraction), obrzęk (edema), guz w dole pachowym (axillary mass), łuszczenie brodawki (scaly nipple), tkliwość piersi (tender breast) (7). Wydaje się, że ani pozycja pacjentki ani ułożenie ramion nie wpływa na dokładność tego elementu badania klinicznego.
Badanie palpacyjne polega na przeprowadzeniu palcami badania przedmiotowego wszystkich obszarów tkanki piersi, węzłów chłonnych pachy, nad- i podobojcza w celu rozpoznania guzków, których przyczyną powstania mógł być nowotwór. Podczas tego badania wykrywa się dyskretne guzki różniące się od otaczającej prawidłowej tkanki gruczołu. Mogą one przesuwać się zarówno w stosunku do podłoża jak i do pokrywającej je skóry. Mogą one również tkwić nieruchomo czy też nawet uwypuklać skórę. Istnieją różne techniki palpacyjnego badania piersi. Najczęściej opisywana jest metoda MammaCare. Zakłada ona takie ułożenie piersi, aby jej tkanka leżała płasko na ścianie klatki piersiowej opuszki trzech środkowych palców powinny okrężnymi ruchami ze stopniowanym uciskiem w każdym punkcie przesuwać się od linii pachowej środkowej do żebra poniżej piersi do środkowej części mostka wzdłuż jego trzonu do obojczyka następnie do barku i z powrotem do dołu pachowego (8).
Na dokładność KBP może również wpływać rodzaj utkania piersi. Uważa się, że gęstość piersi zależy od menopauzy. Po menopauzie piersi mają zwykle większą ilość tkanki tłuszczowej stają się mniej jędrne. Można zatem przypuszczać, że po menopauzie łatwiej będzie wykryć palpacyjnie guzka. Wpływ KBP na wydłużenie przeżycia i zmniejszenie śmiertelności z powodu raka piersi jest nieznany. Lekarze potrafią wykryć w badaniu klinicznym piersi guzki wielkości 3 mm. Dzięki temu badaniu można wykryć nowotwór złośliwy piersi nawet u 10% kobiet, u których wynik mammografi był ujemny lub stwierdzono zmianę prawdopodobnie łagodną (9). Dawniej znaczną liczbę raków piersi rozpoznawano jedynie na podstawie KBP. Obecnie jednak, gdy coraz większy odsetek kobiet regularnie poddaje się przesiewowej mammografii wysokiej jakości, rola samodzielnego KBP w wykrywaniu raka piersi istotnie się zmniejszyła. Może ono odgrywać rolę we wczesnym ustaleniu rozpoznania u kobiet w wieku poniżej 40 r.ż., u których nie zaleca się wykonywania mammografi, u kobiet, które z różnych powodów nie przestrzegają zaleceń postępowania czy wreszcie u tych, które regularnie poddają się badaniom przesiewowym jako uzupełnienie mammografii. Według ACS kliniczne badanie piersi powinno być przeprowadzane przez lekarza co 3 lata u kobiet w wieku od 20-39 lat oraz rokrocznie u kobiet 40-letnich i starszych jako część okresowej oceny stanu zdrowia (6).

Mammografia

Najlepszą metodą wykrywania raka piersi we wczesnych stopniach zaawansowania jest prowadzenie badań przesiewowych polegających na zastosowaniu mammografii u kobiet bez objawów klinicznych choroby. Takie postępowanie umożliwia wykrycie zmian subklinicznych, czyli takich, których nie udaje się uchwycić podczas KBP. Mammografia charakteryzuje się wysoką czułością ocenianą na 80%-90%. U 90% kobiet obraz mammografii jest prawidłowy. Typowe, stwierdzone w mammografii zmiany łagodne jak m.in. tłuszczaki, torbiele olejowe czy wewnątrzpiersiowe węzły chłonne nie wymagają dodatkowych badań ani skróconego okresu do kolejnego badania przesiewowego. Inną grupą zmian opisywanych w mammografii są zmiany prawdopodobnie łagodne. Do nich można zaliczyć skupiska jednorodnych mikrozwapnień, asymetryczne zagęszczenia, guzki dobrze odgraniczone. W takich przypadkach decyzję o dalszym postępowaniu lekarz może podjąć wraz z pacjentką. U części chorych wystarczająca jest obserwacja i badanie kontrolne za 6 miesięcy. W grupie chorych dużego ryzyka wskazana jest weryfikacja mikroskopowa zmiany.
Zmiany podejrzane, takie jak guzki nieostro ograniczone czy niejednorodne mikrozwapnienia wymagają weryfikacji mikroskopowej. W przypadku zmian typowych dla raka (guzki spikularne, polimorficzne zwapnienia) potwierdzenie mikroskopowe umożliwia wybór strategii leczenia. W takich wypadkach ujemny wynik badania mikroskopowego nie wyklucza złośliwego charakteru zmiany a chore powinny być operowane. Generalnie nie ma diagnostycznych różnic między mammografią cyfrową i tradycyjną z wykorzystaniem kliszy. Coraz popularniejsza w praktyce staje się jednak mammografia cyfrowa. Wydaje się, że główna przewaga mammografi cyfrowej nad klasyczną w wyniku, której otrzymujemy naświetloną kliszę fotograficzną, polega na zmniejszeniu odsetka kobiet, które trzeba wzywać na dalsze badania wyjaśniające charakter podejrzanych zmian. Dzieje się tak, ponieważ technologia cyfrowa umożliwia manipulowanie kontrastem obrazu oraz powiększanie zmian wymagających dokładniejszej oceny. Badania wykazały, że większa dokładność mammografii cyfrowej uwidocznia się u kobiet w wieku < 50 lat, będących przed menopauzą lub wkrótce po jej rozpoczęciu oraz u kobiet z niejednorodną lub wybitnie dużą gęstością gruczołów piersiowych (10).
Polskie zalecenia (11) podobnie jak zalecenia ACS mówią, że w grupie średniego ryzyka zachorowania na raka piersi mammografia powinna być wykonywana co roku u kobiet w wieku powyżej 40 r.ż.
Wydaje się, że nie ma górnej granicy wieku po przekroczeniu, której można zaprzestać wykonywania mammografii. Taka decyzja powinna być podejmowana indywidualnie uwzględnieniem korzyści i ryzyka związanego z prowadzeniem badań przesiewowych oraz ogólnego stanu zdrowia i przewidywanej długości życia. Dopóki kobieta jest w dobrym stanie i może być kandydatką do leczenia raka piersi powinna poddawać się przesiewowej mammografii. Korzyści z takiego postępowania polegają na zmniejszeniu zagrożenia zgonem z powodu raka piersi, stosowaniu mniej agresywnego leczenia oraz na większym zakresie możliwości leczenia. Mimo licznych zalet mammografii trzeba pamiętać o ograniczeniach tej metody. Przede wszystkim nie wykrywa ona wszystkich nowotworów piersi. Kobiety poddające się przesiewowym badaniom mammograficznym powinny również być świadome o ryzyku fałszywie dodatnich wyników, które powodują konieczność wykonania biopsji w celu potwierdzenia łagodnego charakteru wykrytych zmian. Nie bez znaczenia są również obawy przed złośliwym nowotworem naturalne podczas oczekiwania na wynik mammografii.
U kobiet miesiączkujących obserwuje się wpływ gospodarki hormonalnej na strukturę gruczołu piersiowego i dla uzyskania optymalnej wartości badania, mammografia powinna być wykonywana w pierwszej połowie cyklu miesięcznego. Pacjentki, u których wykonywana jest mammografii powinny pamiętać, aby – jeśli tylko to możliwe- wziąć ze sobą klisze poprzednich badań. Porównywanie aktualnych wyników do wcześniejszych jest dla opisującego badanie radiologa bardzo ważne, ponieważ umożliwia ocenę dynamiki wcześniej uchwyconych zmian oraz wykrycie nowych, nie widocznych poprzednio.

Diagnostyka ultrasonograficzna (USG)

Ultrasonografia jest istotnym badaniem uzupełniającym badanie fizykalne (KBP) i mammografię. Odgrywa znaczącą rolę w różnicowaniu torbieli i zmian o charakterze litym oraz w odróżnianiu wśród tych ostatnich zmian łagodnych od złośliwych. Znajduje szczególne zastosowanie w diagnostyce piersi młodszych kobiet ze względu na często niejednorodne ich utkanie. Pod kontrolą obrazu USG wykonuje się biopsje: cienkoigłową (BAC) i gruboigłową.





Rezonans Magnetyczny (MRI)

MRI może stanowić cenne uzupełnienie w przypadkach niejednoznacznych wyników uzyskanych w mammografii i USG piersi. Wyniki MRI charakteryzują się dużą czułością, dzięki temu badaniu można, czasem uniknąć niepotrzebnej biopsji zmiany stwierdzonej wcześniej w USG lub mammografii. MRI może mieć zastosowanie u kobiet z potwierdzonym przerzutem raka piersi do węzłów chłonnych pachy, u których ani mammografia ani USG nie wykazały ogniska pierwotnego w piersi. Niektórzy proponują wykonywanie MRI jako dodatkowe badanie przesiewowe w grupie kobiet o wysokim ryzyku powstania raka piersi.

DIAGNOSTYKA MIKROSKOPOWA

Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa (BAC)

Przy użyciu igły i niewielkiego podciśnienia uzyskanego w strzykawce pobiera się komórki, które po rozprowadzeniu na szkiełku i zabarwieniu pozwalają ustalić rozpoznanie. Metoda ta w wykonaniu doświadczonego patologa charakteryzuje się dużą czułością i swoistością. Rozpoznania fałszywie ujemne (tzn. postawione w wyniku nie znalezienia komórek nowotworowych w biopsji guza nowotworowego) wynoszą 5-15%.

Biopsja gruboigłowa

Umożliwia uzyskanie materiału tkankowego do badania histopatologicznego. W porównaniu z otwartą biopsją chirurgiczną, gruboigłowa biopsja piersi jest przeprowadzana w trybie ambulatoryjnym, w znieczuleniu miejscowym, nie powoduje deformacji piersi, pozostawia bardzo niewielką bliznę zewnętrzną oraz nie powoduje wyraźnych zaburzeń architektoniki tkankowej utrudniających późniejszą interpretacje zdjęć mammograficznych. Ustalenie jednoznacznej diagnozy dla zmian łagodnych pozwala na uniknięcie niepotrzebnego zabiegu lub długotrwałej obserwacji a w przypadku zmian rozrostowych umożliwia precyzyjne zaplanowanie operacji, leczenia skojarzonego, zabiegów rekonstrukcyjnych




LECZENIE RAKA PIERSI

Leczenie raka piersi może być radykalne lub paliatywne. O leczeniu radykalnym możemy mówić, gdy jego celem jest wyleczenie chorej. Celem leczenia paliatywnego jest powstrzymanie postępu choroby, złagodzenie lub zlikwidowanie jej objawów. Radykalne leczenie chorych na raka piersi jest leczeniem skojarzonym. Obejmuje metody miejscowe – chirurgię i radioterapię oraz metody ogólnoustrojowe (systemowe): chemioterapię, hormonoterapię, immunoterapię. Sekwencja zastosowania tych metod może być różna i zależy od wielu czynników. Najważniejszym z nich jest stopień zaawansowania choroby. Ocenia się stan zaawansowania miejscowy, dotyczący guza piersi i węzłowy dotyczący zajęcia przez chorobę regionalnych węzłów chłonnych. Stan zaawansowania choroby opisuje również obecność bądź brak przerzutów odległych. Inne istotne czynniki wpływające na wybór metody leczenia to: histopatologiczna charakterystyka guza (stopień złośliwości stan receptorów ER, PR, HER2), wiek chorej, jej stan menopauzalny i stan ogólny, inne współistniejące schorzenia.

LECZENIE CHIRURGICZNE

Leczenie chirurgiczne jest podstawową metodą radykalnego leczenia raka piersi niezależnie od stanu zaawansowania choroby. Rozróżnić można operacje oszczędzające i radykalne.

Operacja oszczędzająca jest jednym z etapów leczenia oszczędzającego piersi (Breast Conserving Therapy - BCT), które składa się z dwóch etapów: ograniczonego zabiegu chirurgicznego i napromieniania piersi. Nie wykonuje się amputacji piersi. Operacja oszczędzająca polega na usunięciu guza z marginesem zdrowych tkanek i usunięciu pachowych węzłów chłonnych. Resekcja miąższu gruczołu piersiowego może polegać na usunięciu guza wraz z marginesem zdrowych tkanek lub usunięcia guza z nieco szerszym, dwucentymetrowym marginesem zdrowych tkanek często również z powięzią mięśnia piersiowego większego. W pierwszym przypadku mówimy o szerokim wycięciu guza, w drugim o kwadrantektomii. Zawsze wykonuje się usunięcie pachowych węzłów chłonnych. Do oszczędzającego leczenia raka piersi kwalifikowane są chore z małym guzem i we wczesnych stadiach zaawansowania nowotworu (guz nie powinien przekraczać 3 cm w swym największym wymiarze). Leczenie oszczędzające może być przeprowadzone u chorych z większym guzem, jednak tylko wtedy, gdy poprzedzające je leczenie indukcyjne (neoadjuwantowe) doprowadzi do wystarczającej regresji guza. Napromienianie przeprowadza się w formie teleradioterapii na obszar całej piersi, oraz na obszar loży po guzie w formie teleradioterapii, radioterapii śródtkankowej lub radioterapii śródoperacyjnej.
Po przeprowadzeniu leczenia oszczędzającego powinno być przeprowadzone leczenie uzupełniające (systemowe), jeśli są do tego wskazania (patrz dalej).
Leczenie oszczędzające raka piersi pozwala zachować gruczoł piersiowy, a dzięki doświadczeniu chirurga efekt kosmetyczny może być bardzo dobry. W krajach rozwiniętych z rozwiniętym systemem badań przesiewowych ten rodzaj leczenia stosowany jest u ok. 70% chorych.

Operacje radykalne

Amputacja prosta to usunięcie piersi z powięzią mięśnia piersiowego większego. Ten zabieg wykonuje się, gdy rozpoznany jest:
• wieloogniskowy rak wewnątrzprzewodowy (DCIS),
• guz liściasty,
• nawrót miejscowy po wcześniejszym leczeniu oszczędzającym,
• rak piersi zbyt zaawansowany do leczenia radykalnego.
W dwóch pierwszych przypadkach leczenie ma charakter radykalny, w trzecim jest to zabieg ratujący (tzw. salvage), który może doprowadzić do wyleczenia. W ostatniej sytuacji klinicznej zabieg ma charakter paliatywny.

Amputacja podskórna jest przygotowaniem do operacji odtwórczej piersi. Polega na usunięciu miąższu gruczołu z pozostawieniem skóry, otoczki i brodawki sutkowej. Wskazaniami do takiego zabiegu są: rozległe zmiany mastopatyczne przebiegające z dużymi dolegliwościami bólowymi, niepoddającymi się leczeniu zachowawczemu, rozległe zmiany przednowotworowe o typie hiperplazji i atypii szczególnie u kobiet obciążonych rodzinnie. U kobiet z potwierdzoną mutacją w genie BRCA1 lub BRCA2 taki zabieg ma na celu zapobieżenie powstaniu raka.

Zmodyfikowana radykalna amputacja piersi wg metody Maddena to najczęściej wykonywana operacja w raku piersi. Polega ona na usunięciu piersi wraz z powięzią mięśnia piersiowego większego i węzłów chłonnych pachy w jednym bloku tkankowym. W celu lepszego dostępu do węzłów chłonnych III piętra pachy mięsień piersiowy mniejszy zostaje przecięty.

W zmodyfikowanej radykalnej amputacji piersi wg metody Pateya mięsień piersiowy mniejszy zostaje usunięty.

Radykalna amputacja piersi wg metody Halsteda obecnie wykonywana jest rzadko. Polega na usunięciu gruczołu piersiowego z mięśniem piersiowym większym i układem chłonnym pachy. Wskazaniem do takiego zabiegu jest naciek mięśnia piersiowego większego przez guz nowotworowy.

Należy podkreślić, że wycięcie i badanie węzłów chłonnych pachowych jest nieodłącznym elementem operacji z powodu raka piersi. Na podstawie oceny analizy histopatologicznej usuniętych węzłów chłonnych (i guza) chora jest kwalifikowana do odpowiedniego leczenia uzupełniającego. Przyjmuje się, że aby ocena stopnia zaawansowania raka była miarodajna w preparacie pooperacyjnym powinno znajdować się minimum 10 węzłów chłonnych.





Radioterapia

Radioterapia może być stosowana jako element leczenia radykalnego (sporadycznie samodzielnie) i jako leczenie paliatywne.

W leczeniu radykalnym stanowi ona nieodłączny element leczenia oszczędzającego raka piersi, dzięki któremu istotnie zmniejsza się ryzyko wznowy raka piersi (12). Obecnie przyjętym standardem postępowania jest radioterapia całego gruczołu piersiowego do dawki biologicznie równoważnej 50 Gy i dopromienienie loży guza dodatkowo dawką 10 Gy. Pierwszy z wymienionych etapów przeprowadza się z zastosowaniem zewnętrznych źródeł promieniowania tzw. teleradioterapia, drugi z zastosowaniem teleradioterapii, radioterapii śródtkankowej (brachyterapii) lub radioterapii śródoperacyjnej. Istnieją przesłanki mówiące, że w wyselekcjonowanej grupie chorych być może wystarczającym postępowaniem po usunięciu guza będzie radioterapia ograniczona do loży pooperacyjnej. Umożliwiłoby to zmniejszenie obszaru napromienianego, poprawę efektu kosmetycznego piersi po leczeniu i znacznie skróciło czas leczenia (13).

Obecnie, najczęściej radioterapia stosowana jest jako leczenie uzupełniające po mastektomii. Wskazania do uzupełniającej radioterapii po mastektomii obejmują chore z pierwotnie zaawansowanym miejscowo guzem (przekraczającym w swym największym wymiarze 5cm – cecha T3, naciekającym skórę, mięsień piersiowy czy ścianę klatki piersiowej). U takich chorych przeprowadza się napromienianie blizny po amputacji piersi wraz ze ścianą klatki piersiowej. Najczęściej stosuje się dawkę całkowitą promieniowania równą 50 Gy, którą podaje się w ciągu 25 dni leczenia (dawka frakcyjna 2 Gy przez 5 dni w tygodniu z wyłączeniem sobót i niedziel, czyli w ciągu 5 tygodni). Aby skrócić czas leczenia czasem stosowane są niższe dawki całkowite i wyższe dawki frakcyjne: 40-45 Gy w 15-20 frakcjach w ciągu 19-22 dni dawkami frakcyjnymi z zakresu 2,3-2,7 Gy (14).
U chorych, u których w materiale pooperacyjnym potwierdzono przerzuty do 4 lub więcej węzłów chłonnych pachy stosuje się napromienianie wspomnianych wyżej obszarów dodatkowo z obszarem węzłów chłonnych pachy i nadobojcza.
Wskazania do radioterapii przy potwierdzeniu 1 do 3 węzłów przerzutowych nie są jednoznaczne i w takich przypadkach decyzję najczęściej podejmuje się indywidualnie. Uważa się, że pooperacyjnej radioterapii nie wymagają chore z guzem ≤T2, bez przerzutowych węzłów chłonnych w pasze.

Radioterapia odgrywa istotną rolę w leczeniu paliatywnym zarówno niepowodzeń miejscowych (wznowy w ścianie klatki piersiowej po mastektomii) jak i przerzutów odległych (kości, mózg, płuca). Standardowe leczenie przerzutów do kości polega na podaniu 20 Gy w 5 frakcjach lub 30 Gy w 10 frakcjach. Taka dawka w dużym odsetku przynosi ulgę w dolegliwościach bólowych czasem na okres wielu miesięcy. Przy przerzutach do mózgu stosuje się podobne schematy radioterapii (20 Gy w 5 frakcjach lub 30 Gy w 10 frakcjach) na obszar całego mózgowia, dodatkowo w niektórych przypadkach (pojedyncze, niewielkie przerzuty, dobry stan ogólny chorego) można zastosować zabieg radiochirurgii podając z bardzo dużą precyzją jednorazowo wysoką dawkę kilkunastu Gy.

Leczenie systemowe

U dużej części chorych na raka piersi mimo radykalnego leczenia miejscowego (chirurgia i radioterapia) dochodzi do rozsiewu nowotworu. Choć czynniki predykcyjne, które umożliwiałyby wyselekcjonowanie grupy chorych o zwiększonym ryzyku rozsiewu w większości pozostają nadal nieznane, w wielu przypadkach raka piersi należy traktować od początku jako chorobę potencjalnie uogólnioną. W takich przypadkach należy rozważać leczenie systemowe, czyli chemioterapię i hormonoterapię. Takie leczenie oprócz zmniejszenia odsetka przerzutów odległych powoduje u znacznego odsetka chorych regresje miejscową i węzłową. W zależności od stopnia zaawansowania choroby oraz od sekwencji względem zabiegu operacyjnego, wyróżnia się:

Leczenie neoadiuwantowe (indukcyjne) stosuje się przed zabiegiem operacyjnym najczęściej w przypadkach, gdy ze względu na miejscowe zaawansowanie nie jest możliwe przeprowadzenie radykalnej operacji. Takie leczenie ma na celu zmniejszenie guza i uzyskanie jego resekcyjności. Wstępne leczenie systemowe stosuje się również, gdy zabieg operacyjny jest możliwy do przeprowadzenia, ale przypuszcza się, że leczenie indukcyjne umożliwi mniej rozległą operacje. W grupie kobiet z dodatnimi receptorami steriodowymi skuteczna może być również hormonoterapia indukcyjna (Nixon, Semiglazov)

Leczenie adiuwantowe (uzupełniające, pooperacyjne) stosuje się u kobiet z niekorzystnymi czynnikami rokowniczymi, które nie otrzymały takiego leczenia przed operacją. Głównym źródłem informacji o czynnikach rokowniczych jest pooperacyjny materiał histopatologiczny. Według zaleceń Panelu Ekspertów z 2006 roku (15) podstawowym zagadnieniem przy wyborze leczenia uzupełniającego jest wrażliwość guza na hormonoterapię. Określono trzy kategorie wrażliwości guza na hormonoterapię:
• wrażliwy: występuje ekspresja receptorów dla hormonów steroidowych i jest prawdopodobne, że hormonoterapia będzie skuteczna.
• o nieokreślonej wrażliwości na hormonoterapię: ekspresja receptorów dla hormonów steroidowych jest mała i nie wskazuje na znaczne prawdopodobieństwo odpowiedzi na hormonoterapię.
• niewrażliwy na hormonoterapię: komórki nowotworu nie wykazują ekspresji receptorów dla hormonów steroidowych.

W ostatnich dwóch przypadkach w razie wskazań do leczenia systemowego stosuje się chemioterapię.

Określono również trzy kategorie ryzyka:
• małe: chore bez przerzutów do węzłów chłonnych, które równocześnie miały guza ≤2cm oraz stopień złośliwości 1, oraz brak inwazji w naczyniach krwionośnych wokół guza oraz brak nadekspresji i amplifikacji genu HER2 oraz wiek ≥35 lat
• średnie: chore bez przerzutów do węzłów chłonnych oraz z co najmniej jedną z wymienionych poniżej cech: wielkość guza >2 cm albo stopień złośliwości 2-3 albo obecność inwazji w naczyniach wokół guza albo nadekspresja i amplifikacji genu HER2 albo wiek <35 lat
oraz chore z przerzutami do 1-3 węzłów chłonnych oraz brakiem nadekspresji i amplifikacji genu HER2 .
• duże: chore z przerzutami do 1-3 węzłów chłonnych oraz z nadekspresją i amplifikacją genu HER2 oraz chore z przerzutami do 4 i więcej węzłów chłonnych

W leczeniu raka bez przerzutów do węzłów chłonnych stosuje się schematy chemioterapii o mniejszej intensywności jak AC (antracyklina + cyclofosfamid) lub CMF (cyclofosfamid + metotreksat + 5-fluorouracyl). Pacjentkom z rakiem, z obecnością przerzutów do węzłów chłonnych częściej proponuje się schematy bardziej intensywne z zastosowaniem antracyklin i taksanów. Uznano, że stosowanie czterech cykli AC w leczeniu chorych z guzami wrażliwymi na hormonoterapię i wskazaniami do chemioterapii jest odpowiednie. Stosowanie taksanów jest zalecane w przypadku chorych z grupy dużego ryzyka.

Chemioterapę stosuje się również chorych z rozpoznaniem choroby uogólnionej. W tej fazie choroby leczenia ma charakter paliatywny a jego celem jest poprawa jakości życia.

Hormonoterapia

W 1896 roku Dr Georgie Beatson usunął jajniki u 33-letniej chorej na miejscowo zaawansowanego raka piersi i zaobserwował regresję guza. To spostrzeżenie mogło wskazywać na zależność raka piersi od hormonów produkowanych przez jajniki.
Leczenie hormonalne wykorzystuje fakt, że rak piersi rozwija się w tkance hormonozależnej, która w warunkach fizjologicznych reaguje na bodźce hormonalne estrogenów. Celem hormonoterapii jest wyeliminowanie wpływu estrogenów przez usunięcie źródła ich produkcji bądź zablokowanie wpływu estrogenów na tkankę gruczołu piersiowego. Stosowanie hormonoterapii w leczeniu chorych na raka piersi ma sens tylko w takich przypadkach, gdy guz nowotworowy jest hormonowrażliwy, czyli stwierdza się obecność receptorów estrogenowych i/lub progesteronowych.
Eliminację wpływu estrogenów można osiągnąć poprzez:

• usunięcie źródła estrogenów (kastracja chirurgiczna, radiologiczna, farmakologiczna),
• blokowanie receptora estrogenowego (tamoksyfen),
• usunięcie lub hamowanie działania gonadotropin (agoniści LHRH, progestageny),
• hamowanie obwodowej syntezy estrogenów z ich prekursorów – androgenów (inhibitory aromatazy).

U kobiet przed menopauzą głównym źródłem estrogenów są jajniki. Wyeliminowanie ich funkcji jest głównym celem hormonoterapii w tej grupie chorych. Można dokonać tego przez wykonanie kastracji chirurgicznej (usunięcie jajników) lub radiologicznej (napromienienie jajników), które nieodwracalnie przerywają funkcję jajników. Można zastosować również kastrację farmakologiczną, która jest odwracalna i polega na supresji hormonalnej uzyskiwanej przez zastosowanie analogów hormonu pobudzającego wydzielanie gonadotropin (agonista LHRH) i zablokowanie receptorów przysadki. Stała obecność takiego hormonu powoduje zablokowanie stymulacji receptorów przysadki mózgowej, przez co hamuje się produkcję gonadotropin i w efekcie uzyskuje się supresję wytwarzania estrogenów przez jajniki. Poziom estrogenów u tak leczonych kobiet spada do poziomu notowanego u kobiet po menopauzie. Po zaprzestaniu stosowania agonisty LHRH funkcja jajników powraca. Zahamowanie funkcji jajników może nastąpić również po zastosowaniu chemioterapii. W tym przypadku ryzyko zatrzymania miesiączek zależy od wieku chorej, zastosowanych chemioterapeutyków, ich dawki. Na przykład, przy zastosowaniu schematu CMF zatrzymanie miesiączki obserwuje się średnio u 68% chorych. Zatrzymanie miesiączki pojawia się u mniej niż połowy chorych poniżej 40 r.ż. i u większości chorych powyżej 40 r.ż.

U kobiet po menopauzie estrogeny powstają w tkance tłuszczowej i mięśniowej poprzez konwersję androgenów do estrogenów - tzw. aromatyzację, przy udziale enzymu aromatazy. Postępowanie terapeutyczne w tej grupie kobiet ma na celu zablokowanie aromatyzacji.
Blokowanie aromatyzacji uzyskuje się dzięki stosowaniu inhibitorów aromatazy. Te leki są pozbawione agonistycznego efektu estrogenopodobnego, którym charakteryzują się niektóre antyestrogeny i nie wykazują w odniesieniu do nich krzyżowej oporności. Dodatkową, potencjalnie ważną klinicznie zaletą niektórych leków tej grupy jest ich zdolność do hamowania wytwarzania estrogenów w guzie nowotworowym. Obecnie prowadzone są również badania nad zastosowaniem preparatów tej grupy w pierwszorazowym leczeniu hormonalnym zaawansowanej postaci raka piersi, w uzupełniającym leczeniu wczesnego raka piersi oraz w profilaktyce hormonalnej raka piersi.

W obu grupach kobiet chorych na raka piersi tzn. w okresie przed- i pomenopauzalnym uzasadnione jest stosowanie blokady receptorów estrogenowych z użyciem tzw. wybiórczych modulatorów receptorów estrogenowych (selective estrogen receptor modulator SERM). Najbardziej znanym przedstawicielem tej klasy leków jest tamoksyfen. Badania wykazały, że u kobiet z obecnością w guzie receptorów steroidowych tamoksyfen wydłuża przeżycie 10-cio letnie o 5,6% i o 11% odpowiednio u chorych bez przerzutów do węzłów chłonnych i z przerzutami. Taki zysk obserwowano niezależnie od wieku, stanu menopauzalnego, i stosowanej bądź nie chemioterapii. Uznano, że optymalny czas stosowania tamoksyfen nie powinien być krótszy niż 5 lat (EBCTCG). Preparat ten ma również szereg korzystnych działań w odniesieniu do układu krążenia a jego stosowanie w okresie pomenopauzalnym zapobiega obniżeniu się gęstości mineralnej kości. Tamoksyfen może powodować objawy niepożądane takie jak: uderzenia gorąca, bóle kostno-szkieletowe, krwawienia z dróg rodnych. Powoduje też zwiększone ryzyko zachorowania na raka trzonu macicy. Obecnie badania koncentrują się na stworzeniu preparatów, które zachowując korzystny profil oddziaływań tamoksyfenu w odniesieniu do komórek raka piersi u kładu kostnego i krążenia, będą pozbawione niekorzystnego wpływu na błonę śluzową macicy.

Połączenie analogów LHRH z antyestrogenami (tamoksyfen) to tzw. całkowita blokada estrogenowa, która pozwala na zniesienie potencjalnie niekorzystnego wzrostu poziomu estradiolu, który jest obserwowany przy stosowaniu tamoksyfenu u kobiet w wieku przedmenopauzalnym. Całkowita blokada estrogenowa pozwala uzyskać wyższy odsetek odpowiedzi klinicznych, dłuższy czas do progresji choroby i dłuższy całkowity czas przeżycia w porównaniu do monoterapii LHRH.


PIŚMIENNICTWO

1. Milion Women Study Collaborators. Breast cancer and hormone replacement therapy in the Million Women Study. Lancet 2003;362:419-427
2. Karp Se. Clinical management of BRCA1- and BRCA2- associated breast cancer. Sem Surg Oncol 2000;18:296-304
3. ASCO Statement of the American Society of Clinical Oncology: genetic testing for cancer susceptibility. J Clin Oncol 1996;14:1730-1736
4. Michaelson JS., Silverstein M, Wyatt J, et all Predicting survival of patients with breast carcinoma using tumor size Cancer 2002; 95:713-723
5. Hackshaw AK, Paul EA. Breast self-examination and death from breast cancer: a meta-analysis. Br J Cancer 2003;88:1047-53
6. Smith RA, Cokkinides V, Eyre HJ. American Cancer Society Guidelines for the Early Detection of Cancer, 2005. CA Cancer J Clin 2005, 55:31-44
7. Coleman EA, Heard JK. Clinical breast examination an illustrated educational review and update Clin Excell Nurse Pract 2001;5:197-204
8. Pennypacker HS, Pilgrim CA. Achieving competence in clinical breast examination. Nurse Pract Forum 1993;485-490
9. Bancej C, Decker K, Chiarelli A, et al. Contribution of clinical breast examination to mammography screening in the early detection of breast cancer. J med Screen 2003; 10:16-21
10. Pisano ED, Gatsonis C, Hendrick E, et al. Diagnostic performance of digital versus film mammography for breast cancer screening. N Engl J Med 2005; 353:1773-1783
11. Jassem J, Krzakowski M, Olszewski W, et al. Rak piersi. Zalecenia diagnostyczno-terapeutyczne Polskiej Unii Onkologii Nowotwory 2003;53:300-324
12. Fisher B, Anderson S, Bryant J, et al. Twenty-year follow-up of randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer. N Engl J Med 2002;347:1233-1241
13. Arthur DW, Vicini FA. Accelerated partial breast irradiation as a part of breast conservation therapy. J Clin Oncol 2005;23:1726-1735
14. Whelan T, MacKenzie R, Julian J. et al. Randomized trial of breast irradiation schedules after lumpectomy for woman with lymph node-negative breast cancer. J Nat Cancer Inst 2002;94:1143-1150.
15. Goldhirsh A, Glick JH, Gelber AS, et al. Meeting Highlights: International Expert Consensus on the Primary Therapy of Early Breast Cancer 2005. Ann Oncol. Published online Sep 7,2005



autor: dr Tomasz Rutkowski

Artykuł powstał przy współpracy z firmą AstraZeneca Pharma Poland Sp. z o.o







Choroba    |    Leczenie    |    Diagnostyka    |   Profilaktyka    |    Forum    |    Kontakt    |   Linki   |   Nota prawna


© ProSalute, Polski Komitet Zwalczania Raka, 2006

Katalog stron